मैं पता
अनुज्ञा क्रमांक घोषणा करता हूं कि मैंने श्री
अनुज्ञप्ति क्रमांक की नौकरी पूर्ण समय तक के लिये दिनांक से मंजूर कर ली है।

मेरी पर्यवेक्षक / तारमिस्त्री की अनुज्ञा विषयों के लिये वैध है।

*मैंने श्री अनुज्ञप्ति क्रमांक
की नौकरी दिनांक से छोड़ दी है।

* यदि जरूरी न हो तो काट दीजिये।

नियुक्ति के प्रत्येक परिवर्तन की सूचना सचिव, अनुज्ञापन मंडल को 7 रोज के भीतर दी जाना नियमांतर्गत जरूरी है।

यह प्रमाणित करता हूं कि श्री ठेकेदार अनुज्ञप्ति क्रमांक
द्वारा लाये गये उपकरण जिनका विवरण नीचे दिया गया है और जो छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मण्डल (विद्युत) विनियम, 1960 के परिशिष्ट (पीछे दिया गया है) के अनुसार है, मेरे द्वारा जांच के उपरांत अच्छी हालत में और काम करने लायक पाये गये।

टीप :- यदि आवेदनकर्ता नया हो तो प्रमाण करने वाले अधिकारी ने कालम 7 में मूलपत्र देखकर जिससे खरीदें हों उनके नाम का उल्लेख करना चाहिये।

1. इन्सुलेशन टेस्टर 500 व्होल्ट-ए, बी, सी वर्ग के लिये..
2. पोर्टेबल एम्मीटर 6 इंच डायल का 0 से 50 एम्पीयर का 'ए' क्लास के लिए.
3. पोर्टेबल एम्मीटर 6 इंच डायल का 0 से 20 एम्पीयर का 'बी' क्लास के लिए.
4. पोर्टेबल व्होल्ट मीटर 6 इंच डायल 0 से 500 व्होल्ट का 'ए' और 'बी' क्लास के लिए.
5. अर्थ रेसिस्टिविटी टेस्टर 'ए' क्लास के लिए.

छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मण्डल (विद्युत) विनियम 2000 के विनियम 25(1) के तहत वचन देता हूँ कि मै विद्युत संस्थान कार्य मे नियमित रूप से लगा रहूँगा।

(1)

(2)

(3)

मैं (छ०ग०) शपथ पूर्वक सत्य कथन करता हूँ कि

(1) यह कि श्री के द्वारा अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) रायपुर से "अ" वर्ग विद्युत ठेकेदारी अनुज्ञप्ति प्राप्त करने के लिये आवेदन दिया जा रहा है।

(2) यह कि मेरे पास छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) रायपुर द्वारा जारी की गई नान मायनिंग की अनुज्ञा क्रमांक है जो कि दिनांक तक नवीनीकृत गई थी नियमों के परिवर्तन होने के कारण आगे नवीनीकरण की आवश्यकता नही हैं।

(3) यह कि श्री जिनके द्वारा वर्ग "अ" अनुज्ञप्ति प्राप्त करने के लिये आवेदन दिया है के यहां दिनांक से नियमित नौकरी कर रहा हूँ और कही अन्यत्र कार्यरत् नहीं था।

इसके पूर्व मेरे द्वारा नीचे दर्शाये फर्म के पास दर्शाये अवधि तक कार्य किया था ।

(4) यह कि श्री जिन्होंने वर्ग "अ" विद्युत ठेकेदारी के लिए आवेदन किया है के द्वारा लिये गये विद्युत स्थापना का कार्य की जांच नियमानुसार कर टेस्ट रिपोर्ट पर हस्ताक्षर करूंगा।

(5) यह कि श्री जिन्होंने द्वारा वर्ग "अ" विद्युत ठेकेदारी के लिये आवेदन किया है के यहां से नौकरी छोड़ने पर उसकी सूचना नियमानुसार सचिव, छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) इन्द्रावती भवन नया रायपुर को सात दिनों के भीतर पंजीकृत डाक से दी जावेगी।

(6) यह कि मैं श्री -- जिनके यहां कार्य कर रहा हूँ के अतिरिक्त और कही किसी प्रकार का कार्य/नौकरी नहीं कर रहा हूँ।

मैं पिता का नाम
व्यवसाय- मकान नं०
निवासी- मोहल्ला थाना-
जिला-- तहसील
(छ०ग०) घोषणा करता हूँ कि-

(1) यह कि मैं छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) विनियम, 1960 के खंड 26 के अन्तर्गत 'अ' वर्ग विद्युत ठेकेदारी के लिये प्रारूप आई मे आवेदन प्रस्तुत कर रहा हूँ जिसमे दर्शायी समस्त जानकारी सत्य हैं।

(2) यह कि छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) विनियम 1960 के विनियम 20 के अन्तर्गत मंडल द्वारा जारी पर्यवेक्षक अनुज्ञा कमांकधारी श्री पिता श्री पता-- को मेरे अधीनस्थ पूर्ण रूप से कार्य करने के लिये नियुक्त किया है और इस बात मेरे द्वारा प्रति हस्ताक्षरित उनका घोषणा पत्र संलग्न हैं। नियुक्त किये गये पर्यवेक्षक किसी अन्य विद्युत ठेकेदार/शासकीय/अर्द्धशासकीय/अन्य संस्था/ फर्म मे कार्यरत् नहीं है।

(3) यह कि पूर्व मे मेरे पास वर्ग की अनुज्ञा क्रमांक थी जो कि निरस्त हो चुकी है व उसके अन्तर्गत कोई कार्य नहीं किया जा रहा है न ही मेरे विरूद्ध कोई कुरीति प्रकरण चल रहा हैं।
अथवा
यह कि मेरे पास पूर्व मे कोई भी अनुज्ञपित (वर्ग अ या ब) नहीं थी।

(टीप :- कंडिका-3 मे जो लागू हो उसे शपथ पत्र मे टाईप करायें)

(4) यह कि मेरे पास निम्न दर्शाये उपकरण मेसर्स से खरीदे गये है जिसका केश मेमो मेरे नाम / फर्म के नाम से और प्रमाण स्वरूप आवश्यक दस्तावेज संलग्न हैं।
केश मेमो पर सरल क्रमांक दिनांक दिया गया हैं।

(5) यह कि कंडिका-4 मे दर्शाये सभी उपकरण मेरे अधिपत्य मे हैं।

(6) यह कि उपकरणों की जांच/केलिब्रेशन- द्वारा की गई हैं एवं प्रारूप-एन मे जांच प्रमाण पत्र/केलीब्रेशन रिपोर्ट संलग्न हैं।

(7) यह कि मेरे द्वारा अनुज्ञप्ति शुल्क रूपये छ०ग०कोषालय के मे जमा किया गया हैं चालान क्रमांक दिनांक मूलप्रति के आवेदन के साथ जमा की गई हैं।

(8) यह कि मेरे द्वारा तीन अभिप्रमाणित हस्ताक्षर प्रस्तुत किये गये है जो कि सत्य हैं।

(9) यह कि आवेदन पत्र पर तथा उसके साथ लगाये गये समस्त दस्तावेजों पर मेरे द्वारा पूर्ण हस्ताक्षर किये गये है जो कि सत्य हैं।

(10) यह कि मेरे द्वारा छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) विनियम 1960 के विनियम को अध्ययन कर लिया गया है जिसका मैं पालन करूंगा।

(11) यह कि मैं छत्तीसगढ़ अनुज्ञापन मंडल (विद्युत) विनियम 1960 के विनियम-26 'क' के अन्तर्गत कही अन्यन्त्र कार्यरत् नहीं हूँ एवं पूर्ण रूपेण 'अ' वर्ग विद्युत ठेकेदारी के अन्तर्गत आने वाले कायों का संपादन करूंगा।