साइट निरीक्षण हेतु आवेदन

APPLICATION FOR SITE INSPECTION REQUEST
प्रति / To,

The Chief Electrical Inspector to Government (CEIG)

विषय: के साइट निरीक्षण हेतु आवेदन। Subject: Application for Site Inspection of .

माननीय महोदय/महोदया (Respected Sir/Madam),

हम एतद द्वारा हमारे परिसर में स्थित उपकरणों के साइट निरीक्षण हेतु निम्नलिखित दस्तावेज़ संलग्न कर रहे हैं:
(We hereby submit the following documents for site inspection of our installation at:)

कंपनी / संस्थान का नाम (Company/Establishment Name):
अधिकृत हस्ताक्षरकर्ता (Authorized Signatory):
मोबाइल नंबर (Mobile No):
प्रतिलिपि-1 (Copy to-1):
प्रतिलिपि-2 (Copy to-2):
Compliance Form: Site Inspection
अधिकृत हस्ताक्षर एवं मुहर
Authorized Signature & Seal

Form-A / प्रपत्र- 'अ'

DETAILS OF INDUSTRY/INSTALLATION & WORK COMPLETION
1. Name & Capacity of installation (स्थापना का नाम एवं क्षमता जिसके लिए अनुमति चाहिए)
2. Name of installation (स्थापना का नाम)
3. Expected completion date (स्थापना पूर्ण होने की संभावित तिथि)
4. Drawing Approval Letter Number and Date (रेखापट/ड्रॉइंग स्वीकृति पत्र क्रमांक एवं दिनांक)
Letter No:
Date:
5. Owner Name & Address (स्थापना के स्वामी का नाम व पता)
6. If it is a partnership firm, names and addresses of all partners (यदि साझेदारी फर्म हो तो सभी साझेदारों के नाम व पते)
Sr.No. Name / नाम Father's Name Age Address / पता
1
2
3
स्वामी के हस्ताक्षर और मुहर
Signature of Owner & Seal
Computer Generated Document via www.poweri.in

Form 'L' — Chhattisgarh Licensing Board (Electricity) Regulation 1960

प्रारूप ‘एल’ — नियम 27 के अनुसार निरीक्षण पंजी / Inspection Register

क्रमांक / S.No:
दिनांक / Date:
# विवरण / Details प्रविष्टि / Entry
1उपभोक्ता का नाम / Consumer Name
2कार्य का पता / Work Address
3कार्य का प्रकार / Type of Work
4कार्य आरंभ तिथि / Work Start Date
5कार्य पूर्ण का तिथि / Work Completion Date
6अनुज्ञप्ति धारक का नाम / Licence Holder
7अनुमति क्रमांक / Permission No.
8परिक्षण की तिथि / Testing Date
9परिक्षण परिणाम / Testing Result
परीक्षक के हस्ताक्षर
(Signature of Supervisor)
अधिकृत हस्ताक्षर व मोहर
(Authorized Sign & Seal)
Computer Generated Return via www.poweri.in Dashboard

स्व-घोषणा प्रमाण पत्र

SELF DECLARATION CERTIFICATE
क्रमांक / No:
दिनांक / Date:

प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त कार्य श्री Certified that the above work has been carried out by Mr.

वायरमैन, जिनके पास वायरमैन परमिट क्रमांक Wireman, holding Wireman Permit No. है, जो दिनांक _______valid upto_____ तक वैध है, द्वारा किया गया है।

तथा प्रमाणित किया जाता है कि परीक्षण कार्य श्री/मेसर्स And certified that the testing work has been done by Mr./M/s

के द्वारा, जिसके पास सुपरवाइजर अनुज्ञा क्रमांक who holds Supervisor Competency Certificate No. है, जो दिनांक आजीवन तक के लिए वैध है, किया गया है। which is valid for Lifetime.

यह भी प्रमाणित किया जाता है कि मैं उपर्युक्त ठेकेदार के यहाँ पूर्णकालिक सेवा में हूँ। I also certify that I am in full-time employment of the contractor mentioned above.
वायरमैन के हस्ताक्षर
Signature of Wireman
पर्यवेक्षक/ठेकेदार के हस्ताक्षर
Signature of Supervisor/Contractor
Computer Generated Document via www.poweri.in

विद्युत कार्य पूर्णता प्रमाण पत्र

ELECTRICAL WORK COMPLETION CERTIFICATE
पत्रांक / Ref No:
दिनांक / Date:
1. प्रमाणित किया जाता है कि: 1. Certified that:

(1) मेरे पास 'ए' श्रेणी विद्युत ठेकेदारी अनुज्ञप्ति क्रमांक (1) I hold Class 'A' Electrical Contractor License No. है, जो दिनांक valid upto तक वैध है।

(2) मेसर्स (संस्थान का नाम एवं पता) (2) M/s (Name of Establishment & Address)

वैधानिक अनुपालन (Statutory Compliance):
"यह कार्य केंद्रीय विद्युत प्राधिकरण (सुरक्षा तथा विद्युत आपूर्ति) विनियम 2010 तथा लागू भारतीय मानकों (IS Code) के अनुसार किया गया है।"
"The work complies with CEA (Safety & Electric Supply) Regulations 2010 and relevant IS Codes."
2. कार्य का विवरण तथा परीक्षण परिणाम: 2. Work Details & Test Results:
ठेकेदार के हस्ताक्षर (सील सहित)
Signature of Electrical Contractor (with Seal)
Computer Generated Document via www.poweri.in

कार्यालय आदेश

OFFICE ORDER
पत्रांक / Ref No:
दिनांक / Dated:
सेवा में / To,
श्री / Shri:
पद / Designation:

कृपया विद्युत सुरक्षा अधिकारी के रूप में आपकी नियुक्ति के संबंध में दिनांक के कार्यालय आदेश का संदर्भ लें। Please refer to office order dated (above date) regarding your appointment as Electrical Safety Officer.

आप वर्तमान वित्तीय वर्ष के लिए प्लांट की सभी विद्युत सुरक्षा के लिए निरंतर उत्तरदायी रहेंगे। You will be continuing & responsible for all electrical safety of the specified plant for the current financial year.

Compliance Reference:
Central Electricity Authority
(Measures relating to Safety and Electric Supply Regulation Chapter-III, Regulation-5(3))
कृते / For,
अधिकृत हस्ताक्षरकर्ता
Authorized Signatory

स्वीकृति / ACCEPTANCE

मैंने उपरोक्त आदेश को पढ़ और समझ लिया है और मैं इसे स्वीकार करता हूँ। I have read and understood the above order and I hereby accept the same.

दिनांक / Date:

हस्ताक्षर / Signature
Computer Generated Document via www.poweri.in